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ご　注　文　主
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　★　品　　種　★
　　 　花束　　 　アレンジメント　 　鉢物　　 　葬儀用生花 　お祝いスタンド花　
　　 　その他　　（ ）

　★　用　　途　★
　　 　誕生日　　 　 　お祝　　 　 　お見舞　　　 　季節行事　　　 　記念日
　　 　ご葬儀　　　　 　法事・御供え　　　 　ウェディング
　 　　その他　　（ ）

　★　配達月日　★
　　　　　配達年月日　★　年　　 月　　 日　　
　　　　　　　　　　　　　　 　午前　　 　午後　　

　★　品名・品番　★
　　　おまかせ
　　　品　　番　　　　　　　　　(商品写真下の番号)
　　　その他　 　　　　　（色具合、花材等ご希望がありましらお書きください。）

　 数　　量　★　　　　　

　★　お支払い方法　★
　　お支払い方法　　　　　 　来店支払い　　　　　　 　銀行振込 　　　　　　
　　金　額（お花代）　　　 　円
　※消費税、配達料または花キューピット手数料（該当地域のみ）を含めた金額は、こちらからの返信の際にお知らせいたします。

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