| 【 お 届 け 先 】 |
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| ● 届先お名前 ★ |
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| ● 届先フリガナ |
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| ● 届先郵便番号 |
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| ● 届先住所 ★ |
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| ● 届先電話番号 ★ |
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| 【 ご 注 文 主 】 |
| ● お 名 前 ★ |
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| ● フリガナ |
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| ● 郵便番号 |
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| ● 住 所 ★ |
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| ● 電話番号 ★ |
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| ● メールアドレス ★ |
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| ★★ 品 種 ★★ |
花 束 アレンジメント 鉢 物 葬儀用生花 お祝いスタンド花
その他 （ ） |
| ★★ 用 途 ★★ |
誕生日 お 祝 お見舞 季節行事 記念日
ご葬儀 法事・御供え ウェディング
その他 （ ） |
| ★★ 配達月日 ★★ ★ |
午前 午後 |
| ★★ 品名・品番 ★★ |
おまかせ 品 番 ： （商品写真下の番号）
その他 （色具合、花材等ご希望がありましらお書きください）
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| ★★ 数 量 ★★ |
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| ★★ お支払い方法 ★★ |
来店支払い 銀行振込
金 額（お花代） 円
※消費税、配達料または花キューピット手数料（該当地域のみ）を含めた金額は、
こちらからの返信の際にお知らせいたします。 |
| ★★ メッセージ・名札 ★★ |
メッセージ(カード)や、お名前(名札)が必要な場合、お書きください
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| ★★ その他ご要望 ★★ |
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を付けてください。 ★ 印は必須項目です。